Il n’est pas toujours simple de s’y retrouver, entre les remboursements effectués par l’Assurance Maladie et ceux provenant d’une complémentaire santé. Pourtant, le choix de votre mutuelle aura une réelle incidence sur vos frais médicaux.
Aujourd’hui, nous revenons sur les différents systèmes mis en place par la Sécurité sociale, ainsi que sur les différentes offres proposées par les mutuelles et les moyens de remboursement afin de vous éclairer sur les systèmes de remboursement.
Comprendre le système de remboursement de la Sécurité sociale
La Sécurité sociale définit pour chaque acte médical pratiqué un tarif de convention (TC) ou base de remboursement (BR).
Ce tarif de convention est fixé par l’Assurance Maladie pour chaque acte médical. Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste conventionné au secteur 1 s’élève à 25 euros. Une consultation chez un psychiatre, un neuropsychiatre ou un neurologue de secteur 1 s’élève à 41,70€.
Le tarif de convention est aussi appelé base de remboursement, car c’est sur ce tarif conventionné qu’est calculé le versement effectué par l’Assurance Maladie.
Dans la plupart des cas, l’Assurance Maladie rembourse 70% du tarif de convention soit 17,50€, moins un euro de franchise médicale, soit un total de 16,50€.
Ainsi, 30% du prix reste à votre charge, avec par exemple 8,50€ dans le cadre d’une consultation auprès d’un généraliste. Notez que ce montant pourra être pris en charge si vous avez préalablement souscrit à une complémentaire santé.
Les tarifs conventionnés varient notamment en fonction du parcours de soin et des actes médicaux réalisés. Pour en connaître le détail, vous pouvez consulter les ressources d’Ameli.fr.
Si les professionnels de santé conventionnés au secteur 1 respectent les tarifs fixés par la base de remboursement, les honoraires des médecins de secteur 2 sont libres. Vous pouvez donc payer une consultation à un tarif plus cher que la base de remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, une consultation chez un ophtalmologue dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés est facturée 28 € chez un spécialiste conventionné secteur 1. Mais son confrère en secteur 2 peut pratiquer des honoraires plus élevés, avec « tact et mesure ». Vous pourriez donc payer 35€, 40€ ou 50€ la consultation. Plus rarement, des médecins décident de ne pas être conventionnés et exercent en secteur 3. Les prix des actes médicaux peuvent alors s’envoler !
Les remboursements mutuelle au pourcentage
Certaines mutuelles proposent un système de remboursement au pourcentage. Il est calculé en fonction du tarif conventionnel de l’Assurance Maladie.
Concernant le reste à payer, certaines mutuelles offrent le remboursement au pourcentage à 100%. Cependant, cela ne signifie pas que le montant des soins est totalement pris en charge. Vous trouverez alors dans le descriptif de la mutuelle la mention 100% TC ou 100% BR, pour Tarif de Convention ou Base de Remboursement, ce qui revient au même.
En effet, une offre à 100% TC ou BR correspond à un remboursement à hauteur de 100% du tarif conventionné, et non à la totalité du montant de la consultation ou de l’acte facturé.
Prenons un exemple concret : un médecin généraliste conventionné en secteur 2 dépasse le tarif de convention fixé à 25 euros et facture sa consultation 40 €, il effectue donc un dépassement d’honoraires de 15 euros. Dans le cadre d’une mutuelle affichant un taux de 100%, le montant versé sera de 100% du tarif conventionné : vous serez remboursé jusqu’à hauteur de 25 euros et vous aurez toujours à votre charge les dépassements d’honoraires, soit 15€ dans notre exemple. S’il n’est pas difficile de trouver un généraliste en secteur 1, de nombreux spécialistes ont opté pour un conventionnement en secteur 2.
La situation est encore plus complexe pour les médecins de secteur 3 : le remboursement de la Sécurité sociale est minoré et se base sur un tarif d’autorité, soit 16% du tarif conventionné. La mutuelle peut alors suppléer à ce faible remboursement selon la formule choisie.
Vous devez ou vous redoutez de consulter régulièrement des professionnels de la santé conventionnés en secteur 2 ou 3 ? Vous auriez tout intérêt à vous orienter vers une mutuelle proposant un remboursement à 150 ou 200%.
Si vous souscrivez une mutuelle remboursant à 200% TC, votre consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 vous sera par exemple intégralement remboursée jusqu’à un tarif de 50€.
En règle générale, plus le pourcentage de prise en charge de votre mutuelle est élevé et meilleur sera votre remboursement, tous secteurs confondus.
Les remboursements mutuelle au forfait
Les remboursements au forfait, pratiqués par certaines mutuelles, sont prévus pour certains frais.
Certains soins dentaires, certaines prothèses, l’optique ne sont peu, voire parfois pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale. Ainsi, le remboursement des mutuelles au pourcentage devient caduque ou peu significatif.
C’est pourquoi il existe des remboursements sous forme de forfaits annuels. Les montants dépendent alors des offres souscrites et des cotisations mensuelles payées.
En règle générale, plus le montant des cotisations est élevé et plus le montant du forfait est important.
Certaines mutuelles pratiquent aussi des remboursements au forfait pour des médecines douces ou dites alternatives, couvrant ainsi par exemple un certain nombre de consultations chez un ostéopathe ou un acupuncteur. La complémentaire santé Eovi Mcd par exemple, propose un forfait pour les médecines douces allant jusqu’à 160 € par an.
Le cas particulier des remboursements en optique
Les montures des lunettes sont remboursées, pour les personnes majeures, à hauteur de 60% d’un tarif de base de 2,84 € soit 1,70 € remboursé par la Sécurité sociale. Autant dire que vous ne trouverez presque jamais des montures à ce prix chez votre opticien !
Pour les assurés mineurs, la base de remboursement est plus élevée, s’élevant à 30,49 €, mais reste insuffisante avec un remboursement par la Sécurité sociale de 18,29 €.
Concernant les verres de lunettes, ils sont remboursés à hauteur de 60% sur une base qui varie selon la correction appliquée sur les verres. Les verres unifocaux sont ainsi moins bien remboursés que les verres multifocaux.
Ainsi, il n’est pas rare de bénéficier d’un remboursement inférieur à 10 € de la part de Sécurité sociale pour une monture avec verres correcteurs. Un forfait optique annuel conséquent est alors indispensable pour vous assurer un niveau de remboursement convenable.
Pour en savoir plus sur les remboursements en optique, vous pouvez consulter la page suivante du site officiel de l’Assurance Maladie.
Choisir sa mutuelle : prenez le temps de la réfexion
Vous l’avez compris, les bases de remboursement relèvent de mécanismes complexes et diffèrent en fonction des soins réalisés. Vous serez par ailleurs confronté à trois options possibles lors du choix de votre médecin :
- Médecins conventionnés secteur 1 : toutes les mutuelles vous assurent un remboursement convenable
- Médecins conventionnés secteur 2 : des formules plus élevées doivent être souscrites pour vous apporter un remboursement des dépassements d’honoraires, une mutuelle à 100% BR sera alors insuffisante
- Médecins conventionnés secteur 3 : choisissez une mutuelle qui assure une excellente couverture santé pour cette situation plus particulière
- Hospitalisation, remboursements en optique, soins dentaires, médecines douces, pharmacie… : autant de soins qui demandent une analyse rigoureuse de votre contrat, pour savoir ce qui est pris en charge et à quel niveau. Par exemple, l’option chambre individuelle lors d’une hospitalisation peut être couverte par votre complémentaire santé.
Ainsi, le choix de votre complémentaire santé dépend principalement de vos besoins en termes de soins et de prestations médicales. N’hésitez pas à consulter les différentes offres d’une mutuelle santé avant de vous orienter vers tel ou tel contrat.
